YEREL BASIN BİRLİĞİ DERNEĞİ
ÜYELİK TALEP FORMU
Yönetim Kurulu Başkanlığına; Yerel Basın Birliği Derneğine Üye Olmak istiyorum.
Aşağıdaki Bilgilerim doğrudur. Gereğinin yapılmasını rica eder, saygılar sunarım.
TC Kimlik No:……………………………………………………………………………….…….……
Adı Soyadı :……………………………………………………………………………………….…….
Ana Adı :……………………………………… Baba Adı …………………………..…………………
Doğum Yeri :……………………………………….… Doğum Tarihi ………/…………/……………
Cinsiyet :………………….. Medeni Hali: ……….……… Kan Grubu:………………..………….….…
Telefon -GSM :………………………………………………………………………...………….……..
Web Adresi:…………………………………………… - E-Posta ..……………………………….…….
Eğitim Durumu:……………………………………………………………………………………….….
Meslek Alanı :………………………………………………………………………………………..……
İşindeki Konumu :………………………………………………………………………………………….
İş adresi –Tel:………………………………………………………………………………………………
İkametgah:………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..
Ev Tel:…………………………………………………………………………………................................
Aylık Gelir:…………………………………………………………………………………………………
Çalıştığı kuruluşun adı:………………………………………………………………………………………
İli :………………………………İlçesi:……………………………....................
Referanslar:
1 :…………………………………………………..Tel:………………………………
2 :…………………………………………………..Tel:………………………………
3 :…………………………………………………..Tel:………………………………
Almak İstediğiniz Görev:…………………………………………………………
Üyenin Adı – Soyadı - İmzası Üye Yapanın Adı – Soyadı - İmzası
Yönetim kurulu .......20...... Tarih ve.......... Sayılı kararı ile Başvuru Tarihi .........20....
Derneğe Üyeliği Kabul Edildi..... Kabul Edilmedi..........
